記者 邵建來(lái) 通訊員 嚴(yán)建霞
醫(yī)院里會(huì)有誰(shuí)？醫(yī)生？患者？那是肯定要有的，而現(xiàn)在，恐怕得加上駐點(diǎn)巡查員了。
今年，我縣首次與中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司杭州分公司（以下簡(jiǎn)稱商保公司）開展醫(yī)療保險(xiǎn)“政保合作”，借助商保公司市場(chǎng)、專業(yè)、網(wǎng)格等優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)醫(yī)保行為事前、事中、事后的監(jiān)管、建檔、核實(shí)，建立更為高效、更為精準(zhǔn)的醫(yī)療保障體系，提升我縣醫(yī)保基金的使用效率。
23名駐點(diǎn)巡查員
一線緊盯看病用藥
上午8時(shí)30分，穿著白大褂的童醫(yī)生和助手小娟出現(xiàn)在縣一醫(yī)院的門診大廳，兩人巡查的線路主要圍繞醫(yī)院住院樓和急診科展開。
看著病人的住院記錄單，童醫(yī)生介紹，巡查員巡查的內(nèi)容主要是“四查看”，即查看市民卡、查看證歷本、查看使用人員、查看診斷記錄等。
童醫(yī)生說(shuō)，每天，巡查員都會(huì)前往住院樓和急診科巡查兩次，上下午各一次。巡查中，如果發(fā)現(xiàn)有新進(jìn)來(lái)的外傷或者住院病人，我們會(huì)第一時(shí)間上前詢問(wèn)家屬或者病人受傷的一些具體情況，并做好記錄，之后再跟醫(yī)院出具的病人診斷單進(jìn)行核對(duì)，如果情況相符或者相近，則代表情況正常，如果前后出入較大，我們會(huì)再次去核實(shí)了解，并及時(shí)將情況向政保合作服務(wù)辦公室反映。
不過(guò)，巡查員不具有執(zhí)法權(quán)，只是協(xié)助縣內(nèi)各主要醫(yī)保協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。當(dāng)發(fā)現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)情況時(shí)，巡查員要及時(shí)做好解釋、規(guī)勸等防范工作；發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)情況時(shí)，第一時(shí)間上報(bào)，從而使縣社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心能有重點(diǎn)地、有效率地開展稽核、調(diào)查工作。
依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管控、服務(wù)內(nèi)容和工作流程，23名駐點(diǎn)巡查員共分為預(yù)警巡查組、駐點(diǎn)管理組、視頻監(jiān)控組、醫(yī)療審核組、綜合服務(wù)組等組別，其中，有醫(yī)學(xué)或者醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的人員達(dá)到50%。
處理醫(yī)保違規(guī)行為
同期增長(zhǎng)5倍
在商保公司“政保合作”項(xiàng)目部，工作人員出示了巡查中發(fā)現(xiàn)的一批醫(yī)保違規(guī)典型案件及現(xiàn)象，包括：醫(yī)院核對(duì)中發(fā)現(xiàn)有掛床行為，即患者經(jīng)常請(qǐng)假在外卻占用著病床；發(fā)生交通事故和工傷等存在第三方責(zé)任的案件時(shí)，患者通過(guò)刷醫(yī)?？床◎_取社?；?；藥店柜臺(tái)上有金日牌美國(guó)洋參膠囊、海王牌金尊片等非藥品上柜銷售；藥店部分藥品進(jìn)銷存在不一致……
商保公司“政保合作”項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人介紹，通過(guò)駐點(diǎn)巡查員的走訪調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)查勘、詢問(wèn)調(diào)查、協(xié)作調(diào)查等，核實(shí)患者外傷的真實(shí)原因、過(guò)程和第三方賠付信息，并利用商保公司通賠網(wǎng)絡(luò)和社保中心數(shù)據(jù)庫(kù)，密切溝通協(xié)調(diào)，1―6月，全縣共發(fā)現(xiàn)各類醫(yī)保違規(guī)線索12例，調(diào)查處理的醫(yī)保違規(guī)案件數(shù)是往年的5倍。
“政保合作的動(dòng)因之一，是社保經(jīng)辦能力無(wú)法匹配日益增長(zhǎng)的業(yè)務(wù)需要?！鄙绫Ｖ行南嚓P(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前，我縣共有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員40萬(wàn)人，同時(shí)縣內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位322家，由于縣域?qū)拸V、人員分散，導(dǎo)致政府要通過(guò)直接提供公共服務(wù)的方式來(lái)落實(shí)社保政策難度很大，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核監(jiān)管容易出現(xiàn)紕漏，醫(yī)保使用過(guò)程中形式各樣的違規(guī)違法行為時(shí)有發(fā)生。
推動(dòng)醫(yī)?；?/P>
服務(wù)更加精細(xì)化
政保合作監(jiān)管服務(wù)方式運(yùn)行后，上半年，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院均次費(fèi)用雖較去年增長(zhǎng)0.22%，但增幅下降68.23%，整體醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，醫(yī)保列支費(fèi)用增速放緩。
在業(yè)務(wù)經(jīng)辦過(guò)程中，縣社保中心與商保公司“政保合作”項(xiàng)目組通過(guò)聯(lián)合辦公，不斷完善醫(yī)療服務(wù)理賠受理、稽核審查、賠款支付、統(tǒng)計(jì)分析等各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作機(jī)制，擴(kuò)大基本醫(yī)保外傷費(fèi)用報(bào)銷及疑點(diǎn)信息委托調(diào)查內(nèi)容范圍，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的輔助力量。
社保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人感嘆，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)服務(wù)的效果立竿見影。從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)看，上半年列支費(fèi)用、結(jié)算單數(shù)、就診人數(shù)環(huán)比全面下降。
該負(fù)責(zé)人介紹，通過(guò)與保險(xiǎn)公司的合作，社會(huì)保險(xiǎn)的“管辦分離”就成了一條有效的改革路徑，社保機(jī)構(gòu)從“經(jīng)辦主體”變?yōu)椤氨O(jiān)管主體”，主要任務(wù)轉(zhuǎn)為利用日常指導(dǎo)、定期定量抽查、年終考核等手段，對(duì)業(yè)務(wù)處理中心進(jìn)行有效監(jiān)督和管理，更為重要的是，通過(guò)對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保待遇審核、支付經(jīng)辦等流程進(jìn)行修改完善，確保社保經(jīng)辦各個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣、互相監(jiān)督，做到賬賬相符、賬證相符、賬實(shí)相符，有效提高醫(yī)?；鸸芾矸?wù)水平，從而緩解基金支付壓力，保障基金平穩(wěn)運(yùn)行。
千島湖新聞網(wǎng) 編輯：胡國(guó)誠(chéng)
