學(xué)者訪談錄：構(gòu)筑“三支柱”實現(xiàn)醫(yī)保的全民覆蓋
――孫祁祥教授答客問
■不久前，在北京大學(xué)舉辦的“CCISSR（賽瑟）論壇?2007”上，北大中國保險與社會保障研究中心（CCISSR）主任孫祁祥教授作了“中國醫(yī)療保障體制改革的思考”的主旨發(fā)言，建議采取“三支柱”的醫(yī)療保障制度框架，實現(xiàn)醫(yī)保的全民覆蓋，引起與會者和媒體的濃厚興趣。為此，《思想者》專程采訪了孫祁祥教授。
目前醫(yī)保體制存在的關(guān)鍵問題
《思想者》：大家都說今年是“醫(yī)保年”，醫(yī)療保障體制改革是目前大家極為關(guān)注的焦點話題，我國醫(yī)保的“不確定性”迫使百姓捂緊錢袋不敢放心消費，由此也影響了國民經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。您在“賽瑟論壇”上的發(fā)言中，提出“構(gòu)筑‘三支柱’實現(xiàn)醫(yī)保的全民覆蓋”的建議，我們覺得很實在，您能否具體地給我們解讀一下？
孫祁祥：這個建議實際上是我和我的同事們及學(xué)生共同研究的一個階段性成果。我們通過調(diào)研，在分析目前我國醫(yī)保體制的問題及成因的基礎(chǔ)上，提出了“保證人人享有基本醫(yī)療保障，同時滿足公眾差異化保障需求，以提高全體國民的健康水平”的改革目標(biāo)，并建議通過構(gòu)筑“公共醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險”有機(jī)結(jié)合的醫(yī)療保障制度來實現(xiàn)全民覆蓋。
《思想者》：對于目前醫(yī)保體制存在的問題，比如：藥費高、看病難、醫(yī)患關(guān)系緊張……有的單位員工看病高額報銷，但有些貧困家庭依然因無力墊付大病的全額醫(yī)療費用而放棄求醫(yī)……對此我們普通百姓有著切身體會，但從大思路上卻很難一下子說清楚。您認(rèn)為問題究竟出在哪兒？
孫祁祥：概括起來說，目前醫(yī)保體系存在五大問題：一是保障覆蓋不足。無論是城市還是農(nóng)村，大部分人口還沒有被正式醫(yī)療保障制度所覆蓋，而商業(yè)健康保險一般主要集中在城市的少部分中高收入者。二是保障力度不夠。比如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不存在應(yīng)對巨額醫(yī)療費用的止損機(jī)制，從而部分喪失了保障功能。三是費用控制不力。在目前的醫(yī)療保障制度安排中，代表患者利益的第三方購買者談判能力不強(qiáng)，對醫(yī)療服務(wù)提供者難以形成有效的約束；醫(yī)療服務(wù)提供者的支付機(jī)制存在缺陷，難以控制醫(yī)療費用的攀升。此外，醫(yī)保體制改革與醫(yī)療服務(wù)體制、藥品流通體制等改革不配套，造成不正常的醫(yī)療費用攀升，這也進(jìn)一步弱化了制度的保障功能。四是運行效率不高。醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次過低，降低了風(fēng)險分擔(dān)的效果，增加了管理成本。五是保障制度不公。這主要表現(xiàn)為不同制度之間的保障水平差別很大；繳費不公平，經(jīng)濟(jì)狀況相似，繳費卻不同。由于收入信息扭曲，造成籌資的累退性。這些問題帶來的直接結(jié)果就是看病難，看病貴。
《思想者》：請教一個小問題，您說的造成籌資的累退性，是指醫(yī)?；I資中實際上存在著收入越高負(fù)擔(dān)越小，收入越低反而負(fù)擔(dān)越大的現(xiàn)象？
孫祁祥：是的。
“三支柱”醫(yī)保改革的具體思路
《思想者》：既然目前醫(yī)保體系存在著五大問題，那么，您認(rèn)為我們的醫(yī)保體制究竟該怎么改革？怎么做才能保障公平？如何讓困難群體真正享受到醫(yī)保的實惠？
孫祁祥：醫(yī)保制度改革的目標(biāo)是：保證人人享有基本醫(yī)療保障，同時滿足民眾的差異化保障需求，以提高全體國民的健康水平。所以，醫(yī)保制度改革應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：首先是公平性原則。所有居民，不分城鄉(xiāng)，都應(yīng)當(dāng)普遍而平等地獲得基本醫(yī)療保障。但在政府資源稀缺的條件下，應(yīng)當(dāng)將資源更多地分配給困難群體。其次是多層次原則。既考慮人們在醫(yī)療保障方面的共性需求，也考慮其差異化需求。第三是循序漸進(jìn)原則。先通過不同層面的制度安排實現(xiàn)全面覆蓋；待條件成熟時，再考慮不同制度之間的整合。第四是可持續(xù)發(fā)展原則。醫(yī)療保障水平應(yīng)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。五是協(xié)調(diào)性原則。醫(yī)療保障制度改革應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)體制和藥品流通體制改革相協(xié)調(diào)；醫(yī)保改革方案的制定應(yīng)當(dāng)超越部門利益之爭，方案的執(zhí)行也需要各個部門之間的協(xié)調(diào)與合作。
《思想者》：能具體解釋一下你們提出的“三支柱”醫(yī)保制度改革的具體思路嗎？
孫祁祥：“三支柱”的框架是這樣的：公共醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本保險三個部分。第一部分主要覆蓋城鎮(zhèn)正式部門工作的職工。第二部分應(yīng)將合作醫(yī)療從自愿型改為強(qiáng)制型，覆蓋全體農(nóng)民。第三部分主要用于彌補(bǔ)第一部分難以覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的缺陷，使大量非正式部門靈活就業(yè)的人員，以及不屬于離退休人員的老齡人口和少年兒童基本醫(yī)療得到保障。
實行制度化的社會醫(yī)療救助體系，由政府通過稅收進(jìn)行籌資，對經(jīng)濟(jì)困難和發(fā)生巨額醫(yī)療費用的病人的醫(yī)療費用進(jìn)行減免。社會醫(yī)療救助基金發(fā)揮著最后安全網(wǎng)和社會穩(wěn)定器的作用，在世界許多國家都有相類似的制度。
商業(yè)健康保險對所有的居民開放，主要保障在社會保障計劃中沒有涵蓋或涵蓋不充分的項目，由此與社會保險保障項目構(gòu)成補(bǔ)充關(guān)系，以滿足人們更高層次的醫(yī)療保障需求。
《思想者》：你們的醫(yī)保制度設(shè)計對困難群體還有哪些具體的實施步驟？
孫祁祥：根據(jù)我們的制度設(shè)計，最終需要通過“公共醫(yī)療保險＋社會醫(yī)療救助”的方式實行全面覆蓋。為避免貧困成為獲得醫(yī)療服務(wù)的障礙，必須進(jìn)一步完善社會醫(yī)療救助制度，擴(kuò)大救助范圍，社會醫(yī)療救助的對象除了當(dāng)?shù)氐牡褪杖刖用褚酝猓€應(yīng)當(dāng)把農(nóng)民工群體包括進(jìn)來。醫(yī)療救助要逐步與公共醫(yī)療保險相互配合，主要免除醫(yī)療保險計劃參加者共擔(dān)的醫(yī)療費用?，F(xiàn)階段公共醫(yī)療保險機(jī)制尚不健全，可以考慮通過定點醫(yī)院直接為困難群體提供服務(wù)的做法。另外，鄉(xiāng)村地區(qū)也應(yīng)盡快建立和完善醫(yī)療救助機(jī)制。
實現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)保的均等化
《思想者》：大家還對您在演講中提到的不同制度的整合問題很感興趣。
孫祁祥：我談的是在“三支柱”的醫(yī)療保障制度框架實現(xiàn)全民覆蓋以后，還要考慮不同制度之間的整合，最終實現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多重標(biāo)準(zhǔn)”向“單一標(biāo)準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化。
我們認(rèn)為，當(dāng)前在城鎮(zhèn)同時開展職工和居民兩種醫(yī)療保險是為了實現(xiàn)全民醫(yī)療保障的權(quán)宜之計。在未來條件成熟時，城鎮(zhèn)的兩種社會保險制度應(yīng)當(dāng)走向并軌，并由政府通過稅收籌資，替代一部分個人的繳費責(zé)任。
從醫(yī)療保障體系的管理角度看，將醫(yī)療救助基金同醫(yī)療保險基金整合，有利于在各地區(qū)形成醫(yī)療服務(wù)的單一購買者。醫(yī)療服務(wù)的單一購買者有利于費用控制。這樣，主管醫(yī)療救助的民政部門可以將精力放在其擅長的困難人群甄別和受益者對象確定上，而把基金支出管理和醫(yī)療服務(wù)購買的職責(zé)交給醫(yī)療保險基金，這樣做將更有利于整個醫(yī)療保障體系的平穩(wěn)運作。
實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度整合的主導(dǎo)思想是：在未來一段時間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平。待條件成熟以后，逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的均等化。
《思想者》：謝謝。（田心）
相關(guān)鏈接：
社會醫(yī)療保險是由國家通過立法強(qiáng)制實施的，為解決勞動者及其家屬因醫(yī)療、負(fù)傷、生育而暫時喪失勞動能力后的治療和生活問題，由國家給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)幫助和醫(yī)療服務(wù)的一種社會保障制度。
來源：中國青年報
千島湖新聞網(wǎng) 責(zé)任編輯：姜智榮
