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姓名

性別

年齡

聯(lián)系電話

殘疾證號碼

殘疾類別

和等級

是否多重殘疾

是□

否□

戶口性質

農村□

城鎮(zhèn)□

救助證號碼

是否為低保標準100―150%戶

是□

否□

家庭地址

家庭人均收入

家庭其他成員狀況

姓名

與申請人關系

年齡

工作單位

申請人（監(jiān)護人）簽字蓋章 ：                            申請日期：    年    月    日

村（社區(qū)）委員會意見：

經公示并審核，情況屬實。

審核人（蓋章）        年    月    日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)意見：

審核人簽字（蓋章）：     年    月    日

縣殘聯(lián)意見：

       （蓋章）

      年    月    日

縣民政局意見：

同意享受基本生活保障補助金    元。

           審核人（蓋章）

                     年    月    日